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Les pneumonies acquises sous ventilation mecanique (PAVM) sont les infections les plus repandues chez les patients de reanimation. L’allongement de la duree de ventilation mecanique et de sejour en reanimation est un fait bien etabli. Il en va differemment de l’impact sur la mortalite qui semble tres incertain, sauf dans certains groupes de patients comme ceux avec une bronchopneumopathie chronique obstructive, par exemple [1]. Au cours de la derniere decade, plusieurs recommandations concernant la prevention, le diagnostic et le traitement des PAVM ont ete publiees [2-6]. Il convient a ce stade de bien differencier ces trois objectifs. Concernant ainsi le diagnostic, le consensus est plutot mou. On insiste sur la realisation de prelevements avant l’instauration ou la modification d’une antibiotherapie mais les difficultes persistent sur le choix des techniques de prelevement microbiologique et l’utilite des cultures quantitatives et de l’examen direct. Le probleme est d’autant plus difficile qu’il s’agit d’un domaine ou les progres de la biologie academique associes a l’enthousiasme interesse des investisseurs prives permettent regulierement de voir apparaitre de nouveaux biomarqueurs et de nouvelles techniques de diagnostic rapide. Le role des virus etant mieux apprecie en pathologie nosocomiale, cette evolution de l’investigation biologique devrait etre amplifiee dans les annees a venir. Cette dynamique amene a devoir regulierement remettre en question nos certitudes et nous faire envisager les choses avec un peu plus d’humilite, de circonspection et surtout de remises en question frequentes. Que dire alors de la prevention des PAVM qui devient un enjeu medical majeur... aide en cela par la voracite industrielle. On voit ainsi fleurir des dispositifs d’aspiration sousglottique de plus en plus perfectionnes alors que les premiers travaux ayant montre leur interet ont plus de 20 ans [7] ! C’est dans ce domaine qu’il y a le plus de divergences avec les recommandations publiees. Seuls la posture demi-assise (a geometrie variable au sens premier du terme : 30°, entre 30 et 45°, 45°) et les soins de bouche a la chlorhexidine (la aussi avec differentes concentrations proposees) semblent consensuels, au gre des recommandations. L’application de ces techniques et de ces protocoles de soins est affaire de politique de service. Bien des travaux ont montre que sans cette dynamique, l’adhesion medicale et paramedicale reste somme toute modeste.

Pneumonies associées à la ventilation mécanique : faut-il suivre les recommandations ?