Mindestfallzahlen – Qualität oder Surrogat?

Ehrlich, liebe Kolleginnen und Kollegen, würden Sie sich selber in einem Spital oder von Operateuren be handeln lassen, die den Eingriff nur selten durchfüh ren? Wohl kaum. Dank Ihrem Wissensvorsprung wür den Sie sich aber auch nicht dort operieren lassen, wo sich schlechte Resultate häufen, auch bei noch so gros sen Fallzahlen. Laut einer repräsentativen Umfrage im Auftrag der deutschen Autoversicherung «DA direkt» mache die erworbene Fahrpraxis einen guten Autofahrer aus [1]. Erfolge im Spitzensport basieren auf jahrelangem Trai ning. Grosse Musiker üben ein Leben lang mehrere Stunden täglich auf ihrem Instrument oder an der Stimmbildung. Diese allgemeine Lebenserfahrung gilt auch in der Me dizin, insbesondere in den operativen Fächern. 2002 haben Halm et al. [2] in einer Metaanalyse 272 Publika tionen ausgewertet. 71% der Studien dokumentieren einen Zusammenhang zwischen höherer Fallzahl in Spi tälern und besserem Outcome. In 69% der Studien zeig ten sich bessere Ergebnisse bei grösserer Anzahl Ein griffe pro Operateur. Am signifikantesten sei dies beim AortenAneurysma, bei Pankreas und ÖsophagusTu moren, was in einer kürzlich erschienenen Publikation auch für Schweizer Verhältnisse bestätigt wird [3]. Es ist daher unbestrittenermassen sinnvoll, dass die GesundheitsdirektorenKonferenz GDK seit 2009 Leis tungsaufträge für verschiedene hochspezialisierte Be handlungen nur an Listenspitäler erteilt, die jährliche Mindestfallzahlen pro Behandlung/Eingriff erreichen. Aber taugt die Vorschrift von Mindestzahlen pro Spital zur Qualitätssicherung? Antwort: nur bedingt. Zwar sind entsprechende bauliche, technische, organisa torische Voraussetzungen für die Behandlung zum Bei spiel von schweren Verbrennungen oder Organtrans plantationen unerlässlich. Beim eigentlichen Eingriff entscheidet jedoch die Erfahrung des einzelnen Opera teurs über das Ergebnis. Es ist der Qualität abträglich, wenn seltene Operationen in einem Spital auf mehrere Operateure verteilt werden. Wenn schon Mindestfall zahlen bei seltenen und hochspezialisierten Eingriffen, dann auch pro Operateur, nicht nur pro Spital. Wie bereits 2011 für Spitäler führte der Kanton Zürich – unter dem Titel «Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» – per 1. Januar 2018 auch für Operateu rinnen und Operateure Mindestmengen ein. Neu an den beiden Verordnungen: Sie gelten nicht mehr nur für hochspezialisierte Behandlungen, sondern auch für StandardEingriffe [4]. Betroffen sind sechs statio näre Leistungsgruppen der Gynäkologie, Urologie und der Chirurgie des Bewegungsapparates. Führen Mindestfallzahlen allein zu mehr Qualität? Wiederum lautet die Antwort: nur bedingt. Tatsächlich führen in der Endoprothetik niedrige Fall zahlen zu höheren Revisionsraten, wie die Arbeit von Manley et al. [5] stellvertretend für weitere Publikatio nen dokumentiert. Verschiedene Studien zeigen je doch, dass die Qualität nicht oder nicht nur mit der Fallzahl pro Spital oder Operateur, sondern vielmehr mit dem Alter der Operateure [6], der Ausbildung [7] und der Spezialisierung [8] korreliert. Dem trägt un sere Weiterbildung in den chirurgischen Disziplinen seit Jahren Rechnung. In allen operativen Fächern ist die Erfüllung des Operationskatalogs zwingender Be standteil zum Erhalt des Facharzttitels. Auch für die Pilotenprüfung ist eine Mindestanzahl von Flugstunden Voraussetzung. Danach ist für den Er halt der Fluglizenz weiterhin eine minimale Anzahl Zu Risiken und Nebenwirkungen ... Ich danke Peppo Brandenberg für diesen Artikel. Er zeigt sehr gut die Chancen und Risiken und damit die Herausforderungen der Mindestfallzahlen auf. Die Komplexität der Fragestellung erlaubt es auch nicht, diese mit lediglich einem Indikator beantworten zu wollen. Die Neben wirkung der Gefahr der Mengenausweitung muss zwingend mittels eines indikationsqualitätssichernden Elements wie z.B. Patientreported outcome measures (PROMs) in Schach gehalten werden. Dr. med. Christoph Bosshard, Vizepräsident der FMH Departementsverantwortlicher Daten/Demographie/Qualität FMH DDQ 1647