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完璧な手順によるマニュアルを管理、遵守すれ ば安全が保たれるという考え(SAFET-I、管理 的安全)は、これまでの安全に向けた施作の中 心となる考え方であるが、これには2つの致命的 な問題が含まれている。一つはすべてのことを想 定できないため完璧な手順は作れない(完璧性問 題)という問題であり、もう一つは効率を考慮す ると完璧な手順は実行できない(効率性問題)と いう問題である。このため、従来のSAFETY-Iや管 理的安全に基づいた作業手順の付加や遵守などと は異なる安全対策が求められている。SAFETY-Iや 管理的安全を補償する安全の考え方として、物事 が正しい方向へ向かうことを保証するSAFETY-II や完璧性問題に含まれる想定外事象や効率と効率 性問題に含まれる完璧さのバランス問題を創造的 に解決する創造的安全の考え方が提案されている。 本研究は、SAFETY-IIや創造的に基づいたしな やか(レジリエント)で安全な組織づくりの方法 を考案することを目的とする。 SAFETY-Iに基づいた事故防止対策は、想定され た作業(Work-AS-Imaged: WAI)に基づいたもので ある。この対策は、上述したように完璧性問題と 効率性問題を持つため、実施または継続実施が困 難である場合が多い。したがって、想定された作 業(WAI)に基づいた対策は、実際には実施されず 異なった作業が行われる(実際に行われる作業, Work-As-Done; WAD)。想定された作業(WAI)に基 づいた防止対策が掲げられるが実際に行われる作 業(WAD)は異なるため、類似の事故が再発する。 したがって、まず、工場で生じている労働災害の 対策をSAFETY-Iや管理的安全に含まれる完璧性と 効率性の問題の観点から評価し、現在考案されて いる対策の問題を明らかにすることにした。

1B3-1 Evaluation of industrial accident prevention measures in terms of SAFETY-I issues